小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章

导读：咳嗽、哮喘是临床的常见多发病，病者颇感痛苦，影响生活，医者在治疗方面也稍感困难。许公岩先生精通肺系疾病的治疗，为我们总结了一个经验用方，可以学习借鉴哦！

许公岩精通肺系疾病的治疗，并有独到见解，对许多疑难杂症积累了丰富的临床经验，并在长期的医疗实践中摸索出一套用药准确、法度严谨、药少力宏、出奇制胜的医疗经验。

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咳嗽、哮喘为临床常见病、多发病。

许公岩认为久咳不愈，肺气必伤，脾虚健运失常，以致痰湿内生，久渍于肺、阻遏气机，使脾的上归与肺的下输功能减弱。

因此，病位在肺脾两脏，是以里寒为本的实证，病理变化属脾、肺、肾的气机失调，治疗用宣肺理脾、宽中化痰法，亦即许公岩创立的“推化痰湿法”。

其本意在于消除中阻之实邪——痰湿郁阻及食积之邪，并用升宣脾肺之方义，以调畅脾之升运及肺之宣降，则祛邪的同时，恢复正常生理气机，而咳喘速愈。

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许公岩教授经过多年临床，反复探索，深切体会到选用药物苍术、麻黄，效果最为理想。

因苍术辛、苦、温为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化。

因而，常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而达到祛邪扶正。

然而在脾虚积湿之同时，肺的下输功能失调，使气机通调受阻，则湿必停蓄，故配以辛温发汗利尿之麻黄，以助肺宣达，促其恢复通调。

两药协作具有升脾散肺而化湿之功。

苍术、麻黄合用，始见于《金匮要略》的“麻黄加术汤”，治疗脾虚湿困之证。

用苍术能恢复脾之升运，用麻黄使其宣化、调降，两药相合，可除湿滞，又能恢复脾肺升降，水液运化之本能。

许公岩通过多年的临床经验，拟定的苍术麻黄汤是根据张仲景《金匮要略·痉湿暍病脉证治篇》第二十条“湿家身烦痛，可与麻黄加术汤发其汗为宜”所创。

仲景以麻黄发表祛其寒，白术健脾利湿，湿寒同治，表里同治，是为湿家理脾之重要意义。

秦汉以前白术、苍术不分，许公岩认为湿家健脾以苍术更为得力，遂以本方加以发挥，秉先人湿家理脾之法，结合治疗痰湿咳嗽证属痰湿中阻者，配以莱菔子、桔梗，创立“苍麻丸”，旨在宣肺健脾，宽中化降痰湿，以复脾肺之升降功能。

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本方组成以苍术12g芳香理脾，健脾化湿；麻黄1~2g之小量通肺气；莱菔子30g宽中下气，引气机下行以通脾气；苦桔梗12g化痰止咳。

其中苍术、麻黄为主体，苍术以其辛温之气味燥湿健脾，使脾气散精上归于肺，麻黄辛温有发汗利尿，宣通肺气，通调下输之能。

根据许公岩临床实践体会：

苍术、麻黄两药等量使用，临证常见有发大汗之作用，苍术倍麻黄则发小汗，苍术三倍于麻黄常见尿量增多，有较强的利尿作用，苍术四倍于麻黄虽无明显之汗、利，但湿邪能自化。

胸脘痞满者加半夏、瓜蒌；肺瘀水证者加木通，给以平时嗜茶饮多者；呼吸不畅，湿痰壅盛，痰呈稀白状，加白芥子；纳呆、腹胀、大便不爽者，多属湿浊积滞，延久蕴热，加胡黄连，苦清寒降、荡涤胃肠；兼湿阻膀胱者则加木通、泽泻等。

本病因均与患者不良生活嗜好有关。

平素嗜好生冷、茶酒、多饮多食，导致运化迟滞，损伤脾胃之阳，使食水难化，水湿潴留，因而痰湿内生；邪实不得排出，逐渐影响正气衰减，脾肺功能渐衰，则导致正虚邪实之证。

故在治疗之时，既因寒湿水饮所伤，必严格控制水液入量，忌生冷及多饮多食，以利于恢复中阳，是至关重要。

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患者，女，46岁。

初诊日期：年12月26日。

现病史：反复发作咳喘15年，加重4个月。

该患者患慢性支气管炎15年。每年冬季病情加重，春暖稍减，经中西药及单验方治疗无效。近年来病情日益加重。

经常咳嗽，痰多白黏，咳甚则兼气短，喘息气急，胸憋痰黏难以咳出，严重影响工作与生活。4个月前受凉后，诸症加重。

目前胃纳尚可，平素喜嗜凉饮，大便干而不爽，舌暗，苔薄白，脉沉细滑弦，左脉尤甚。

辨证：寒湿伤脾，脾虚湿困。

立法：升脾宣肺，化湿祛痰。

方药：苍术18g，麻黄6g，莱菔子30g，桔梗10g，茯苓10g，前胡15g

嘱患者，服药后如无任何不适，应守上方经常服用，并戒掉嗜茶多饮的习惯。

年5月14日复诊：

患者自述，服上方半个月后症状明显减轻，且便爽、渴止，又继续服药1个月后，咳痰、喘憋、气促诸症俱已消除。

按语：

因为患者素有慢性咳喘15年，肺气已伤。肺主皮毛，腠理不固，易受外感，风寒袭表，遂咳嗽不止。久咳必脾虚，加之患者素嗜凉饮多，损伤脾阳，致脾运失健，则痰湿内生。治宜升脾宣肺，化湿除痰。

方中以苍术升脾气，使困脾的水湿得行，茯苓助苍术健脾渗湿。麻黄疏风散寒，宣通肺气，将湿邪予以通调下输，水精各得其所。

桔梗开启肺气以驱痰浊，前胡助桔梗宣肺化痰，莱菔子降气化痰。

用药后痰消湿化，脾复健运，痰无所生，则咳痰自愈。再经巩固治疗，效果较好，病未复犯。

慢性咳嗽之痰湿证，临床表现为咳嗽痰多、色白黏稀，易于咳出，甚或痰鸣喘促，胸脘痞闷，纳食不佳，肢体困重，面色萎黄，甚或水肿，大便溏或黏滞不爽。

患者多有嗜好茶酒、贪食生冷或肥甘厚味、饥甚暴食、饮食不节等不良习惯。舌苔白腻，脉象濡滑或缓。

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，对此类患者，许公岩认为禀赋虚弱、脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。

湿邪的生成虽与脾、肺、肾三脏有关，但多以脾为重点。

许公岩教授在多年的临床实践中深有体会，治湿虽有祛湿、化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，但有不少病例湿去复聚，久治不愈。

究其原因，关键在于湿邪为患，遏阻气机，使脾的上升与肺的下输功能减弱。

况且，湿邪有黏腻、不易速去的特点，如果处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能，就能使湿去痰消，而咳喘速愈。

经过反复探索，许氏深切体会到选用苍术、麻黄效果最为理想。

因苍术辛、苦、温，为燥湿健脾之要药，能以其辛温之气味升散宣化水湿，使脾气继续上归于肺，脾健则湿化，因而常以苍术复脾之升作为方药的主体，通过燥湿而祛邪扶正。

然而在脾虚积湿之同时，肺亦不能独健，如失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄，故配以辛温能发汗利尿之麻黄以助肺宣达，促其迅复通调，两药协作具有升脾宣肺而化湿之功。

注：本文选摘自《许公岩口述临证精要》，北京科学技术出版社出版，年5月。

许公岩先生行医70余年，对呼吸系统疾病特别是咳、痰、喘病的辨证论治的见解独到，尤精于湿证的辨证论治，并创制“苍麻丸”为其治疗湿证的代表方剂，颇具临床疗效，值得传承及临床推广应用。在临床中，我们传承的不仅仅是苍麻丸方药本身，更多的是对苍麻丸背后蕴含的治法（理法方药）的传承。结合临床体悟，提出观点如下。

1呼吸系统咳痰喘与痰饮水湿密切相关

内经曰：“饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行……”。阐述了饮食水谷的运化过程，也常被作为痰饮水湿产生的病因分析。故后世多将痰饮水湿的形成责之为肺脾肾、三焦的功能失调。而脾为后天之本，居于中焦，脾失健运为痰饮水湿停聚的根本原因。故有“肺为储痰之器、脾为生痰之源”的论述，强调了脾的因素。

脾居中焦，斡旋四旁，脾主升清、胃主降浊，脾胃之气的升清降浊是维系人体气机升降平衡的重要因素，痰饮水湿与脾失健运互相影响，脾失健运导致痰饮水湿内停，反之遏阻脾胃气机则加重脾失健运。

痰饮水湿停聚于体内，可为有形，亦可为无形。停聚于内，易影响气机升降出入，随气可逆于上而迫于下，随气机上下周流，故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛等；饮气逆于胃则呕吐，凌于心则悸，射肺则咳，上逆则喘满、眩晕，滞于胃则心下痞，下迫则二便不利。故呼吸系统主症的咳痰喘与痰饮水湿密切相关，如《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇曰：饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。说明了咳是水饮证的主要症状表现之一；而胸中有留饮，其人短气而渴；凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气；肺饮不弦，但苦喘短气；支饮亦喘而不能卧……；夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，金匮肾气丸亦主之；从上述条文可见仲景反复论述了痰饮水湿在里可导致喘、短气等呼吸系统症状。

而仲景常用来治疗咳痰喘的方剂，如：咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之；咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之；咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之；咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。皆是从痰饮水湿论治咳痰喘，更是强调了痰饮水湿与咳痰喘的密切关系，验证了后世的痰为夙根之说法。叶天士在《三时伏气外感篇》更是明确指出痰饮水湿与咳痰喘的关系：“水湿久渍，逆行犯肺，必生咳嗽喘促，甚则坐不得卧，俯不得仰，危期速矣”。

综上所述，痰饮水湿在里可影响到肺的气机宣发肃降失常，从而表现为一系列的咳痰喘症。仲景论咳痰喘多由水饮所致，其所创治疗方剂中亦多包含祛饮之法，或解表利饮、或行气利饮、或温化水饮、或攻下水饮等，方虽千变，法却如一，都从痰饮论治，表明了咳喘与痰饮水湿密切相关。

2苍麻丸源自经方

许公岩先生认为认为痰饮水湿内停可致咳、痰、喘，而痰饮水湿责之于肺脾肾三脏，而尤以脾为关键，在“湿家理脾为要”的思想指导下，采用苍麻丸加减论治。

许公岩先生临床创制的苍麻丸源自经方，方药组成为：苍术、麻黄、桔梗、莱菔子。苍麻丸的命名即来自于方中的主药苍术、麻黄，二药合用配伍始见于《金匮要略》的麻黄加术汤、越婢加术汤。《金匮要略?痉湿暍病》：湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤……。《金匮要略?水气病》：里水，越婢加术汤主之……；里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便利，故令病水。假令小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。

苍麻丸中药虽四味，但组方配伍严谨，紧扣病机。苍术辛苦温，燥湿健脾，使脾气上升，上归于肺；麻黄辛温通阳发汗利水，宣肺以助肺气肃降。二药协同共具升脾宣肺之功。再配伍莱菔子理气化痰湿以助胃气下行，桔梗辛平以复脾肺之升降。

3苍麻丸中苍术、麻黄比例动态配伍

仲景时期术尚不分白术、苍术，《神农本草经》曰：术，味苦温。主风寒湿痹……。陶弘景指出术有白术、赤术两种，赤术即是苍术。至《证类本草》始有苍术之名。后世对于苍术、白术，多以苍术味辛苦温，偏于燥湿健脾，祛风湿；而白术味苦甘温，偏于补气健脾，燥湿利水。故而对于湿邪，苍术偏胜，如《本草纲目》认为苍术：治湿痰留饮……脾湿下流……。故而后世对于湿邪偏重，多用苍术。苍术祛湿并无病位表里之分，如苍术祛湿邪表的有麻黄加术汤、九味羌活汤等；祛湿邪在里的有中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙等；若痰湿已蕴热，或湿热证，亦可配伍选用，如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。故许公岩先生认为湿家理脾以苍术更为得力，故用苍术而非白术。

麻黄辛温可发汗解表，宣肺利小便，开鬼门洁净府，配伍苍术则具有升脾宣肺而化湿之功。许公岩先生通过长期临床观察运用，发现两药用量配伍不同，其作用有异。如苍术、麻黄等量使用，临床常见能发大汗；苍术倍于麻黄则发小汗；苍术3倍于麻黄常则有较强的利尿作用，见尿量增多；苍术4倍、5倍于麻黄，虽无明显之汗利作用，而湿邪却能自化。

许公岩先生认为苍术理脾化湿必用18g之重量才可作为主力，6g小量之麻黄宣肺以接苍术升脾气之力，并可使其不致发汗而重伤肺气。苍术得麻黄之助，能行表里之湿而利小便，是许老经多年临床经验的总结。多年来科室传承苍麻丸，通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

4麻黄不在于发汗而在于通阳

痰湿水湿皆属于阴邪，产生病因归根于脾胃失健，归属于太阴病范畴，故仲景曰：病痰饮者当以温药和之。也被后世誉为痰饮病的治疗大法。

苍麻丸中，麻黄味辛温，量大或与桂枝等配伍，则具有解表发汗之功效，但小剂量或经配伍后，可无发汗而有利小便的治疗作用。临床中，对于无明显表证者，苍麻丸中取用小剂量的麻黄，取其辛温通阳而非辛温发汗解表，故本方麻黄不在于发汗而在于通阳。

《伤寒论》第40条小青龙汤方后注曰“以麻黄发其阳故也。”46条“所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”可见麻黄秉辛温之性，可通阳、发越阳气，故而具有解表发汗、利小便之作用。阳气通畅可使小便通利，而小便通利标志着气机通达、阳气通畅。故叶天士在《外感温热病篇》曰：通阳不在温而在利小便。即临床治疗不在于给予多少温性药物，而重在温化，使小便通利，湿邪得以祛除。

许公岩先生临床使用苍麻丸，苍术多在12～30g，而麻黄用量在1～6g，可见许公岩先生更重视健脾升清在升降中的比例，更多的是取麻黄辛温通阳利小便的作用，而非发汗解表。

5苍麻丸体现了肺脾同治

在中医整体观念指导下的“治病必求于本”是中医的原创思维，在治疗肺系疾病时，不能单纯治肺、见痰治痰、见咳止咳，而应从整体出发，需要考虑脏腑间关系及互相影响。肺为娇脏，《内经》曰“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。皆说明肺易受到其它脏腑及邪气的影响而发病。

痰饮水湿可导致肺宣发肃降失常从而表现为咳痰喘，“脾为生痰之源，肺为贮痰器”。故许公岩先生认为脾胃失健是其发病的基础，寒湿伤脾、积湿酿痰是其主要病理因素。湿性黏滞，留恋不解，难以速去，久治不愈。究其原因，关键在于湿邪为患，遏阻气机，使脾的上升与肺的下输功能减弱。许公岩先生经过反复探索，认为临床治疗需以脾为关键，侧重理脾宣肺，加强升脾宣肺的气化功能，就能使湿去痰消，而咳喘速愈。并深切体会到选用苍术、麻黄效果最为理想。苍术辛苦温，因其辛温之性有助于脾气升清，上归于肺；然在脾失上升、胃失和降之时，必不能下输膀胱，用麻黄辛温通阳、宣通肺气，将湿邪予以通调输，水精各得其所，以促脾胃转输复常。二药协同共具升脾宣肺之功，则阳通痰消湿化，脾复健运，痰无所生，则咳痰喘自愈。

6苍麻丸体现了气机升降理论

《内经》云：“非升降，则无以生长化收藏”；“升降息则气立孤微”。升降学说是中医的独特理论之一，升降是中医脏腑之间特有的机能，通过一升一降的矛盾统一，维持脏腑正常生理功能。苍麻丸即体现了升降理论的临床应用。

五脏皆有升降，在饮食入胃的水谷精微生成过程，即津液代谢中则以脾胃的气机升降作用尤为突出。中焦脾胃是升降的枢纽，所谓升降指升清与降浊，清是食物中的精微之气，浊是食物中的糟粕。由脾胃来掌控心肺之阳降和肝肾之阴升。在《内经》中多有论述，如《素问·经脉别论》“食气入胃，散精于肝，食气入胃，浊气归心，经气归于肺……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱……。”体现了脾、胃二者一升一降，维持着水谷津液的正常代谢、敷布濡养五脏。

痰饮的形成，不外脾失健运、升降失调，令正常的津液不能升清降浊，停聚于局部为痰饮。痰饮作为病理产物，反之可以作为新的致病因素，不仅阻遏脾胃的正常升降运化，阻遏气机的正常运行，从而变证百出，“为喘为咳，为呕为泄……。”

咳喘病的根除关键在于后世三仁汤提出宣上畅中渗下之法，畅中即运筹帷幄之中而决胜千里之外的关键环节。故调脾胃气机之升降，承上启下。若无畅中之法，上何以得宣？下何以得渗？许老在咳喘病的治疗中时时注重恢复脾肺升降之气机，从而使脾之清阳升，肺气肃降。苍麻丸中以莱菔子化痰理气通腑以助胃气下行，桔梗辛平以复脾肺之升降功能。体现了肺脾气机升降。

7莱菔子推化痰湿法

“病痰饮者当以温药和之”。即用药使之“和”，使脏腑恢复正常的生理功能。若实者攻之而去即是和法，若是痰湿已蕴热，清热祛湿亦是和法；若脾虚痰湿内停，则健脾祛湿即是和法。但归根结底，调达气机，邪气祛除是根本。

咳痰喘等多有痰饮夙根，故常见多夹痰湿瘀等病理产物。积食与积湿均可造成脾运不健、脾被湿困，而使痰浊之邪上泛于肺，多见苔腻、纳呆、腹满不适、大便黏滞不爽者等症状，多为积湿黏腻与积食阻滞于肠。对于湿邪粘滞留恋不解，或邪有所附，单单采用健脾祛湿、芳香化湿、散湿、燥湿、渗湿、利湿等诸法，湿邪难以祛除，而主用“推化痰湿”法来治疗，常选加胡黄连、莱菔子、大黄等大力推化,以急复其脾肺气化的本能。其目的在于消除体内所形成的痰湿水饮，因势利导，使湿浊之邪有出路，可使咳痰喘明显减轻，亦是和法范畴。其中莱菔子推痰降气、宽中和胃，具行气、化痰、通腑、降气为一体，如三子养亲汤中亦有莱菔子。个别患者初服可能有泻下作用，甚或发生腹痛，但湿除尽则大便自然正常。 　　 　　　

临床中，推化法亦多有运用，如攻逐痰热的礞石滚痰丸，轻法频下的枳实导滞丸，都是具体攻逐法在痰饮中的具体应用。多年来科室以苍麻丸的推化寒湿法临床应用效果显著。

8苍麻丸的临床适应征为寒痰湿邪在里

痰饮水湿的生成与脾密切相关，苍麻丸紧扣病因病机，苍术、麻黄合用肺脾同调，桔梗、莱菔子宣降气机，推化寒湿，故以方测证来看，其临床适应征为痰湿在里而热象不显者，即寒湿在里。从六经角度而言，苍麻丸的适应征为太阴病范畴的痰湿内蕴。从脏腑来看，当属痰湿、寒湿困遏肺脾。临床寒痰湿邪在里多见：痰多且粘稠，胸脘满闷，食纳欠佳，四肢乏力，腹胀不适，大便粘滞不爽，口不渴，舌苔厚腻等证时。即为苍麻丸的典型适应征。

9小结

慢性咳痰喘是临床中呼吸系统最常见的症状，也是多种肺病疾患的外在症状表现。若长期反复发作则多较难治疗，素有“外不治癣、内不治喘”的说法，一定程度上也说明了临床的治疗难度。临床发现呼吸系统的咳痰喘多兼见痰饮水湿，并多由与痰饮水湿所致。

许公岩先生认为痰湿治疗虽与脾、肺、肾三脏密切相关，但多以脾为重点。在辨证论治基础上应用苍麻丸加减治疗慢性咳痰喘。苍麻丸辛开肺胃、升脾宣肺化湿而肺脾同治，推化寒湿、推陈致新，升降出入气机流通则痰湿易除，着重理脾宣肺、畅达气机，疗效确切。并通过主药苍术、麻黄的不同比例配伍，达到汗、利、化的作用，广泛应用于因湿邪引起的一系列病证。

作者：马家驹[1]王玉光[1]单位：首都医科医院[1]